一、申请人条件
本地户籍的18周岁以下(含18周岁)需要装配人工耳蜗的重度或极重度听障人员。
二、申请时间
全年工作日。
三、申请材料
1.监护人身份证和聋儿户口簿原件及复印件;
2.医疗机构听力诊断报告原件及复印件;
3.个人医保编号(10位)。
四、办理流程
1.申请:残疾人或监护人携带申请材料向户籍所在地的社区或街道提出人工耳蜗补贴申请,社区或街道工作人员做好申请登记(附件)。
2.审核评估:社区或街道工作人员将审核材料递交至区残联,区残联对相关材料进行复审。
3.手术:申请人自行选择国内大陆地区医疗机构进行人工耳蜗植入手术。
4.报销:人工耳蜗植入手术完成后,申请人将医疗机构人工耳蜗植入医学报告、出院小结、人工耳蜗植入体发票递交至户籍所在地的社区或街道进行报销。
苏州市区人工耳蜗植入手术补贴申请表
姓 名 |
|
性别 |
|
出生日期 |
年 月 日 |
|||
身份证编号 |
|
医保编号 |
|
|||||
家庭住址 |
|
户籍所在地 |
|
|||||
监护人姓名 |
|
与申请人关系 |
|
|||||
监护人身份证号 |
|
联系电话 |
|
|||||
裸耳听力 L/R(dB) |
|
|
测听 方式 |
□ 纯音测听 □ 行为测听 □ 声阻抗测听 □ 脑干诱发电位 |
||||
是否佩戴 助听器 |
是□ 否□ |
初次佩戴日期 |
年 月 |
助听效果 |
|
|||
手术机构 |
|
手术日期 |
|
|||||
人工耳蜗植入体型号 |
|
|||||||
植入手术 发票金(元) |
|
残保补助 金额(元) |
|
医保补助金额(元) |
|
|||
社区(街道)确认: 社区(街道)(盖章): 年 月 日 |
||||||||
区残联审核意见: 区残联(盖章) 年 月 日 |
||||||||
市残疾人康复中心审核: 市残疾人康复中心(盖章) 年 月 日 |